基层医疗机构承担着慢病防控"守门人"的角色，服务规范落地程度直接影响患者长期预后。广宏医疗服务有限公司结合多地社区实践，梳理出可复用的操作框架。

一、服务流程与核心参数

规范要求对高血压、糖尿病等慢病患者建立动态档案，随访频次依据危险分层确定：低危每3个月1次，中危每2个月1次，高危每月1次。每次随访需记录血压/血糖、用药依从性及生活方式指标。广宏医疗在协助基层机构优化社区慢病管理医疗服务时，通常建议将随访完成率控制在85%以上，血压达标率不低于60%。

二、实施中的关键步骤

• 建档与评估：结合基层医疗健康体检方案，每年至少完成1次全面体检，包括生化、心电图及并发症筛查。
• 分级干预：低危患者以医疗健康咨询指导服务为主，中高危患者需联合用药调整与转诊。
• 便民衔接：通过医疗便民服务窗口提供长处方、代取药及上门随访，减少失访率。

三、注意事项

慢病管理不是简单测血压。需注意：随访数据要实时录入区域平台，避免纸质记录滞后；对依从性差的患者，应分析原因而非单纯增加随访次数。另外，医疗诊疗服务与公卫服务需明确边界，防止重复建档。

常见问题：患者问"指标正常能否停药"——必须强调遵医嘱调整，不可自行减量。基层医生问"随访频率能否统一"——应按分层标准执行，否则高危患者易漏管。

把规范转化为可执行的细节，才能让慢病管理真正下沉到社区。