社区慢病管理的核心，不在于把患者留在社区，而在于用可及、连续、低负担的方式把血压、血糖、用药依从性真正管住。广宏医疗服务有限公司在承接基层医疗诊疗服务与社区慢病管理医疗服务项目时，通常先做模式比选，再谈落地。

三种常见模式的适配场景

目前基层慢病管理主流模式有三类，各有其数据表现与成本结构：

• 家庭医生签约随访模式：以全科团队为核心，按季度随访。优点是关系稳定，短板是随访间期数据盲区大，血压控制率提升通常在5—8个百分点。
• 门诊机会性筛查模式：依托日常医疗便民服务触点，在挂号、取药环节嵌入指标采集。成本低、覆盖广，但依赖流程设计，否则易流于形式。
• 体检驱动的分层管理模式：以基层医疗健康体检方案为入口，按风险分层配置随访频次。对高危人群的干预效率最高，需配套医疗健康咨询指导服务承接检后解读。

选择建议：看人群结构，而非看模式新旧

老年人口占比超过25%的社区，优先体检驱动+签约随访组合；以在职人群为主的社区，则更适合门诊机会性筛查打底。关键指标应锁定在规范管理率、血压血糖达标率和年住院率三项，而非随访次数。

某街道社区卫生服务中心引入分层体检方案后，高血压规范管理率由61%升至78%，高危人群年住院率下降约12%。

模式没有优劣，只有匹配。把医疗诊疗服务能力、体检入口和咨询指导串成闭环，慢病管理才可持续。